危重癥人發熱管理的臨床思維

發熱概述

發熱是指當機體在致熱原作用下使體溫調節中樞的調定點上移而引起的調節性體溫升高，體溫上升超過正常值的0.5℃稱為發熱。發熱時體溫升高的實質是體溫正負調節相互作用的結果。一般講，當口腔測溫在37.3℃以上，或經肛門測溫在37.6℃以上，并且24小時內溫度差波動在1℃以上，即認為是發熱。

重癥監護病房病人幾乎都可因疾病而伴隨發熱，也可因多種混合因素導致發熱。因此，在重癥監護室的病人發熱的管理，包括發熱的病因分析、觀察事項極其處理原則極為重要。

病因分析

1．感染性發熱

在導致發熱病因出現的概率中，“三大類”疾病（感染占56.5﹪以上，結締組織約占20﹪，腫瘤占10﹪）是構成所有發熱的最常見原因。

但在ICU情況又有所不同。Bota等[3]在他們的研究中發現，發熱的最常見原因是感染，術后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發熱的最常見原因是感染。Circiumaru等在他的一個93例ICU病人（100例連續性入住ICU）前瞻性研究中發現，在入住ICU期間，有70％的病人發熱（BT≥38.4℃），其中53％的病人的發熱與感染有關。在神經科ICU中，387例病人中有87例出現發熱，52％的發熱可以用感染來解釋。Georgilis等，在330例急性腦卒中病人的研究中發現，發熱（BT≥37.5℃）病例為37.6％（感染性發熱為22.7％，非感染性發熱為14.8％）在證實沒有感染的病人的發熱中，腦出血病人發熱的起始時間比缺血性腦梗塞的時間要早。

2.非感染性發熱

2．1吸收熱

由于重癥監護病（ICU）的很大一部分病源來自全麻術后和嚴重創傷、燒傷及血栓形成而致的心肌、肺、脾等內臟梗死或肢體壞死的病人，這部分病人由于組織細胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產物的吸收所致的無菌性炎癥，常可引起發熱，亦稱為吸收熱。這就使得吸收熱成為ICU第二類引起發熱的常見原因。 Circiumaru等在研究中發現，在入住ICU期間， 49%的病人的發熱為術后熱。

2．2體溫調節中樞功能失常：
有些致熱因素可以不通過內源性致熱源而直接損害體溫調節中樞，使體溫調定點上移后發出調節沖動，造成產熱大于散熱，引起體溫升高，稱為中樞性發熱。如急性腦卒中，重癥顱腦損傷，下丘腦病變侵犯了體溫調節中樞，甲狀腺所致的產熱過多，中暑等。

診斷思路

1概述

由于重癥監護病房所收治危重病人大部分為其它科室已明確診斷且并發危及生命的癥狀或出現一個或一個以上的器官功能障礙而轉入，需用各種先進的現代化的監護儀器對其進行生理功能和臟器功能監護下行器官或臟器的功能支持治療者，但也不能排除在急診直接收入的各種危重或CPR術后的病人。這就要求重癥監護病房的醫生不僅要有處理急癥的臨床業務技能，更應該養成一個好的診斷思維習慣，真正做到透過現象看本質，即通過一些簡單的癥狀和體征及必要的輔助檢查看到導致其出現的致病因素，從而確立對原發病的診斷和治療，成為一名真正合格的危重病醫生。

2熱型及分類

重癥監護病房病人的發熱可表現有低熱（又稱微熱，<38℃），中等發熱（38℃～39℃）、高熱（39～41℃）及超高熱（>41℃）,其常見熱型有馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發熱、不規則熱等。

2．1 發熱的高低及其熱型變化與病因可能的關系：

2．1．1低熱：

2．1．1．1．常提示疾病處于恢復狀態中，這在重癥監護病房低熱的病人中是最常見的一種情況。在這個過程中加強營養支持治療是非常重要的。危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負氮平衡狀態，蛋白質合成嚴重不足，機體從低反應狀態逐步恢復的過程中可以出現低體溫即低熱；可見于中、重度以上的貧血。

2．1．1．2．在重癥監護病房的病人除了創傷和嚴重感染所致的中重度貧血外，還有很多因長期住院而缺乏營養支持的病人會出現營養不良性貧血，這類病人引起的發熱在臨床上常表現為低熱。當考慮到由該因素所致的低熱時，在排除了其它因素所致的發熱后，行血常規檢查即可明確診斷。對于該類病人為糾正貧血而行的營養支持治療是非常重要的。

2．1．1．3．術后一周。術后轉入重癥監護病房外科病人多數為以下幾類高危病人[9]：I 原有嚴重的心血管或呼吸系統的基礎疾病，如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾患、腦血管意外等。II 較大范圍或較長時間的手術。III 嚴重的多發性創傷，如：累及三個器官或系統，兩個或兩個以上體腔開放。IV 大量急性失血，紅細胞壓積小于20％。V 年齡超過70歲，同時伴有重要器官的代償能力受限。VI 休克、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭。VII 全身性感染（sepsis）。VIII 急腹癥伴有血流動力學不穩定、如急性胰腺炎、腸壞死穿孔、消化道出血等。IX 累及主動脈的晚期血管疾病。

對于以上幾類病人大多會合并有不同程度的低熱，在重癥監護病房對其器官進行調控的同時，加強支持治療幫助其度過危險期是非常必要的。

2．1．1．4．內出血的吸收。這種情況最多見于上消化道出血，而后是胸腹腔實質臟器的破裂所致的內出血吸收而引起的發熱。消化系統素來有人體的第二套神經系統之說，重癥監護病房的病人因遭受創傷、感染等因素打擊之后機體處于高度應激狀態，出現應激性潰瘍幾乎在所難免，而應激性潰瘍的最直接的后果往往是上消化道出血。在由此引起的胃腸道菌群移位而出現膿毒血癥（sepsis）之前，常常會伴有低熱。對于此，行胃腸減壓并觀察胃內引流物的顏色性狀甚至行潛血檢查都是非常必要的（包括對大便顏色的觀察和進行大便潛血檢查）。患者如在低熱過程中突然體溫驟升，這時要高度警惕并發革蘭陰性桿菌感染所致的膿毒血癥敗血癥。對于實質臟器破裂所致內出血引起的低熱可以為我們提供明確病因的診斷線索。如急診轉入的多發傷病人如果出現原因不明的發熱，則要高度警惕其出現實質臟器破裂的可能性，并在條件允許的情況下緊急行診斷性穿刺，明確診斷后以便進一步采取急救處理，切不可掉以輕心而造成無法挽回的后果；

2．1．1．5．合并結核感染。近幾年，在重癥監護病房合并結核感染的病例時有報道，由此引起的肺部感染的早期癥狀并不是很典型，而且影像學資料也缺乏特異性的改變，除了少數病例通過痰查抗酸桿菌及結核菌素實驗明確了診斷，更多的情況是僅僅表現為低熱。這就給臨床醫生的進一步診斷造成了困難。因此在由合并結核發生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業、以前曾有過結核病史者或慢性肺疾患長期應用抗生素治療者一旦出現低熱就要考慮到其合并結核感染的可能性，并采取進一步的檢查措施以明確診斷。

2．1．1．6．病人體質衰弱而感染較重等。該類低熱可見于兩種情況：一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態而伴有不同程度的營養不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發感染后，其自身的免疫系統無法被感染所激活，表現為機體的低反應狀態而出現低熱；另一種情況是患者的機體在發生感染后一直表現為高熱持續不退，在未更改治療方案的情況下，出現高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應激狀態作出評估后，高度懷疑其免疫系統已處于衰竭狀態，對其預后作出準確的判斷。盡管在很多時候無法逆轉其病程的進展，但至少在認識和把握病人病情的同時搞好自我保護是非常重要的。

2．1．2中等度熱或高熱：

2．1．2．1各種微生物感染（一種或二種以上）

在重癥監護室，由于所收治的危重病人基礎疾病多且嚴重住院時間長且反復應用多種抗生素及有創性的操作多且頻繁，機體的應激反應過重而致SIRS發生，使得機體的免疫力低下，這就為致病微生物的侵入感染創造了條件。該感染多表現為中等度熱或高熱。對于該類患者在體溫驟升期抽血進行血培養以明確病原學診斷，對有針對性的選擇抗生素是非常有幫助的。如在治療過程中原有的感染已被控制，體溫恢復正常后再次出現的中高度熱，應高度警惕繼發真菌性感染的可能。這時進行咽試子、痰、大小便查霉菌及經常性的觀察口腔粘膜都是非常必要的。據歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫院感染調查（EPIC）中發現[10]，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。

2．1．2．2．輸液或輸血反應
在重癥監護室，由于患者胃腸道功能低下多合并有低蛋白血癥、貧血及營養不良等情況，需輸注白蛋白、血漿、全血甚至進行全胃腸道營養支持而輸注脂肪乳等高分子物質，所以出現輸液或輸血反應而致中高度發熱的概率要遠遠超過普通病房。對于體溫正常或低熱的危重病患者由于輸注該類大分子物質后導致的體溫驟升，要高度懷疑輸液或輸血反應。對于該類情況引起的發熱大多為Ⅰ型變態反應所致，進行抗過敏治療可以取得立竿見影的效果。

2．2．1．2．3．惡性腫瘤
對于腫瘤引起的發熱大多為惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導致機體的體溫調節中樞功能障礙引起的發熱。該類患者一旦合并臟器功能損害說明惡性腫瘤已發展至晚期而失去救治機會，本不屬于這種重癥監護室收治的范圍，在此不再做過多的闡述。

2．1．2．4藥物熱等
在重癥監護病房的危重病患者一旦并發感染后，在細菌培養結果未出之前常需要聯合應用多種抗生素，而在導致藥物熱的因素中，抗生素又是最常見的。因此在這里我們不得不提到一個概念，那就是抗菌藥物熱。所謂抗菌藥物熱是指因藥物的化學結構及患者的特異體質,在用藥過程中表現出來的個體特異性的發熱反應，其發病機制可能與變態反應有關,以Ⅲ型變態反應最多見，臨床上主要表現為用藥后立即或用藥后7～14天出現的無法用當前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結腫大、全身不適等。主要診斷依據是:用藥后體溫上升；停藥后體溫復常；無明確的感染證據。處理原則:在排除感染的基礎上,停藥觀察；感染尚未控制者,更換致熱可能性較小的抗菌藥物,并簡化治療；或合并使用小劑量糖皮質激素。

2．1．3超高熱：

2．1．3．1 體溫中樞受累
如重癥顱腦疾病（包括急性腦梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。在重癥監護病房，由重癥腦病引起的中樞性高熱，常伴有明顯的意識障礙和其它神經系統定位體征，是預后較差的征兆。對該類患者引起的發熱，要求在最短的時間內將體溫恢復至正常范圍內，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。

2．1．3．2膿毒癥
膿毒癥（sepsis）是嚴重創（燒、戰）傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發癥，進一步可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。在重癥監護病房由膿毒癥導致的超高熱較常見，因其和MODS來勢兇猛、病情進展迅速、預后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現代危重病醫學面臨的突出難題。

2．1．3．3 散熱障礙
該類病因導致的超高熱多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等。其中中暑多見于從事高溫作業者；燒傷的病人因皮膚散熱結構的破壞而出現超高熱；脫水熱多見于重度脫水的患者，該類患者多因血液濃縮而出現紅細胞壓積增高及高鈉血癥，同時表現未皮膚皺縮，因此診斷并不是很困難。一旦診斷確立，積極以低滲液予以糾正。

2．2．1．3．4 產熱過多
該種情況多見于內分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

2．1．3．5．馳張熱
（高熱在24小時內波動達2℃以上）。在重癥監護病房最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內膜炎病毒感染及結締組織病等。

2．1．3．6．稽留熱
高熱持續于39～40℃上下，達數天或數周之久，24小時內體溫波動在1℃以內。在重癥監護病房最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等。對于后者來說多見于急診科以FUO收入的病人，對于該類病人的管理，對原發病的診斷才是最重要的。

2．1．3．7．再發熱
高熱期與無熱期各持續若干天，周期的互相交替。可見于回歸熱、鼠咬熱等。

2．1．3．8間歇熱
體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰，歷時數小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數天后體溫又突然升高，如此反復發作，此熱型在重癥監護病房最常見于化膿性局灶性感染。

2．1．3．9．不規則熱
發熱持續時間不定，變動無規律，該類發熱在重癥監護病房較常見于呼吸機相關性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內膜炎及風濕熱等。
在發熱的病因診斷中，重視熱型變化遠不如重視在發熱過程中所伴隨的癥狀和體征重要。因此，在ICU工作的臨床醫師必須培養認真仔細地觀察病情變化的習慣，關注病情瞬間變化的每個細節。只有這樣，才能及時判斷發熱與疾病之間的關系。

2 .2 體溫變化與疾病之間的關系。

2 ．2．1．病人體溫平穩后，近期突然上升時需考慮：

2 ．2．1．1．有效抗生素停用過早，感染死灰復燃。

2 ．2．1．2．感染處出現局部膿腫形成，如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

22．1．3．合并二重感染，如細菌感染正被控制，由于應用抗生素或病人免疫力受抑發生霉菌感染。

2 ．2．1．4．發生新的菌株感染：如第一次感染菌株系革蘭陽性菌，新近又感染革蘭陰性菌，常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

2 ．2．1．5．藥物熱：常表現為在體溫平穩數日后，體溫再次上升。由于當前新型抗生素類型的增多和臨床醫師掌握其應用原則的不規范，病人發生藥物熱的現象也日益劇增。

2 ．2．2感染持續不退時需考慮。

2 ．2．2．1．由敗血癥轉為膿毒癥。

2 ．2．2．2．系非感染性疾病誤診為感染性疾病。

2 ．2．2．3．感染微生物對藥物不敏感或抗生素應用單一或抗生素劑量不足。

2 ．2．2．4．感染基礎上合并藥物熱，或合并二重感染。

2 ．2．2．5．要警惕是否系中樞性高熱。

2 ．2．3．體溫在近日內突然驟降或體溫不升。

2 ．2．3．1．疾病本身在接受治療過程中的應有表現，如大葉性肺炎經抗感染治療后，大多數病人體溫有驟降現象。

2 ．2．3．2．有膿腫病人經切開徹底引流后。

2 ．2．3．3．應用非甾體類藥物或腎上腺皮質激素。

2 ．2．3．4．疾病突然加重，使其機體缺乏應有的防御反應。

2 ．2．3．5．合并休克的存在。

2 ．2．3．6．測量體溫處置冰袋。

2 ．3重癥監護病房特定病人發熱的觀察、判斷及處理。

2 ．3．1．重癥肺部感染發熱。

2 ．3．1．1．要注意發熱與咳嗽、咳痰之間的關系。每天必須記錄痰量和痰的性狀，如果發熱不退、痰量減少、痰液粘稠，需注意有痰栓形成或造成氣道引流不暢。加強補液以稀釋痰液；調整抗生素類型或劑量；加強翻身及拍背護理；嚴重者可及行纖支鏡予以吸痰。

2．3．1．2．合并鄰近器官的積膿，如合并膿胸，心包腔積液。對重癥肺炎合并積液者，應盡可能試行胸腔穿刺取其標本送檢，這對判斷病人的預后及其治療極為重要。一旦膿胸形成應盡可能在短期予以引流，并需局部灌洗。

2．3．2急性壞死型胰腺炎發熱。

2．3．2 ．1．發熱程度往往與本病的嚴重程度呈正比，只要體溫不降，就不能忽視其生命體征的變化和腹部情況。若體溫持續不降，要考慮本病進一步加重而加重急性腹膜炎，也需除外腹膜后或腹腔內有膿腫形成。

2．3．2 ．2．極其嚴重的壞死型胰腺炎亦可表現體溫不高，甚至缺乏腹膜刺激征，這種類型的病人極易被臨床醫師忽視。因此每隔1～2日檢查血淀粉酶和腹部B超或胰腺CT則至關重要，可以使誤診誤治降到最低水平。
2．3．3 ．胸腹部手術后病人發熱。

2．3．3 ．1．病人出現低、中度熱多考慮術后壞死組織吸收所致，要注意心率和外周血象的變化，如心率增快、外周血白細胞和中性粒細胞明顯增高，亦應考慮合并感染。

2．3．3 ．2．出現高熱并伴有胸腹疼痛不緩解和加重者都應考慮合并感染和術后并發癥，嚴密觀察病情變化，切不可掉以輕心。

2．3．3 ．3．如果胸腹部手術置有引流管予以感染灶引流時，每天必須嚴格記錄引流量和引流液的外觀，每1～2日必須要有引流液的常規檢查。在體溫未平穩時至少每周應有一次引流液的培養結果。每天檢查引流管是否脫落和扭折至關重要，并有記錄。

2 ．3．4 ．各種心臟手術后病人的發熱：

2 ．3．4 ．1 ．如上3所述，應有諸多考慮。

2．3．4 ．2 ．心臟手術后病人的發熱，無論高低都要嚴密觀察心臟雜音的變化、皮膚出血點等，原因是要警惕有急性感染性心內膜炎的發生。這類病人一旦發熱，血培養和心臟B超檢查可以得到明確。

2．3．4 ．3．由于心臟手術多系全麻狀態下所做，每天注意肺部體征變化也很重要，全麻下導致肺部感染的機率也是很高的。

2 ．3．5 ．意識障礙病人的發熱。

2 ．3．5 ．1．吸入性肺炎。

2 ．3．5 ．2．在有或無感染的基礎上發生中樞性高熱：這類病人在高熱的同時往往伴有較嚴重的意識障礙，如譫妄、昏迷，與此同時常可出現神經系統定位體征，如癱瘓、腦膜刺激征等。

2 ．3．6 ．合并真菌感染的發熱
重癥監護病房發生真菌感染的比例很高，有文獻報道其感染率為6.1％，感染部位以下呼吸道為主（61.8％），病原菌以白色念珠菌為。主其原因是危重病人的機體免疫力普遍下降，大多數聯合應用多種抗生素，有些還需要用糖皮質激素，在這些眾多因素的參與下，合并真菌感染真可謂難于幸免。鑒于此，發熱的危重病人必須每天檢查口腔粘膜有無真菌斑（常分布于口腔的頰粘膜、軟腭處及咽頰部），并認真做好預防真菌感染的口腔護理。每周應定期做尿和便的有無真菌感染的檢查，每隔2～3天應做咽試子檢查。

2 ．3．7 ．機械通氣期間病人的發熱
在重癥監護病房，因呼吸功能不全等因素需呼吸機行呼吸支持的病人是非常多見的。由于呼吸機在臨床上的應用挽救了很多原本無法救治的病人，如急性呼吸窘迫綜合征的患者、格林－巴利綜合征等。但是，任何事物都有一分為二的兩面，我們在看到它的優點的同時，也要看到它的缺點和不足。由于它的應用而引起的并發癥也應引起我們足夠的重視。使用呼吸機機械通氣期間引起的發熱就是我們必須關注的并發癥之一。據文獻報道，重癥監護病房機械通氣病人機械通氣期間發熱的原因有：感染性發熱占78.9%,其中呼吸機相關性肺炎(VAP) 占52.6%；非感染性發熱占21.1％，且發熱很少超過38.9℃,持續時間多小于72h 。鑒于此，在上機之初預防肺部感染才是最重要的。

2 ．3．7 ．1．加強對管道的消毒及管理。堅決杜絕由管道消毒不合格引起的交叉感染。

2 ．3．7 ．2．加強翻身拍背、彭肺體療以利于痰液的引流，避免因氣道分泌物反流引起的肺炎甚至痰栓形成而形成肺不張而致肺部感染。

2 ．3．7 ．3．室內亦應定期消毒，盡量減少和避免經呼吸道而致的院內交叉感染。

2 ．3．7 ．4．因上機的病人發生的呼吸道感染大多于上機后的第3至7天，且肺部感染最初的癥狀就是發熱，所以對此類病人體溫變化要時刻關注并留意肺部的體征，一旦聽診有啰音出現，或局部呼吸音的下降，都要考慮到肺部感染的可能，這時床旁胸片檢查是非常必要的。建議凡是上機的病人第三天行胸片檢查作為一項常規。對于已發生肺部感染或合并ARDS的病人可據情況隔日一次胸片檢查。但重癥監護病房的病人的病情復雜且變化快，尤其對ARDS的病人來說更是如此，更為可能的情況是幾個小時或數十分鐘就可進展為不可逆轉的狀態。所以，作為一名從事危重病的醫生，無論在任何時候始終保持一顆高度的責任心都是最重要的。密切觀察病人病情的變化，時時對患者的病情進行正確的評估并對病情的變化作出及時恰當的處理，是重癥監護病房的每一名醫生都應該做到的。

2 ．3．7 ．5．呼吸機相關性肺炎的發生大多是因為呼吸機使用不當所致。因呼吸功能不全的病人大多表現為有效肺泡通氣量的減少。高頻低潮通氣從某種程度上可以減少和避免該類疾病的發生。近年來提出的肺保護策略的實施就是基于此，其具體的做法就是輔以一定的呼氣末正壓（PEEP）的同時行高頻低潮通氣，一方面可以避免過大潮氣量導致的肺損傷，另一方面可以用PEEP保持萎陷的肺泡復張，使所有肺泡的膨脹具有均一性。

2 ．3．7 ．6 ．對于非感染性所致機械通氣期間的發熱，積極尋找病因才是最佳的選擇。

綜上所述，加強重癥監護病房危重病人的發熱管理，形成一個良好診斷思維習慣，及時尋找并中斷導致病人發熱的致病因素，為最大限度改善危重病患者的預后和降低死亡率打下一個良好的基礎，同時也是提高我們從事危重病醫生業務水平的一條重要途徑。